北京市公费医疗享受人员异地就医审批单

姓名

性别

年龄

人员类别

所在单位

中国石油大学（北京）

联系人

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本市住址

联系人

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居外通讯地址

联系人

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本市合同医院

北京大学第三医院

异地定点医院

医院级别

地址

邮编

异地医保部门意见：

          （盖章）

经办人签字:                           年   月   日

本人申请：

（单位盖章）

本人签字：

    单位签字：

年   月  日

代管（合同）医院意见：

批准期限：

年     月     日至      年    月     日

盖章

经办人签字：

年  月  日

注：

1、此表由本人选择异地医保部门盖章后，享受单位签字盖章并到合同医院办理审批备案。

1. “人员类别”栏，填写“离休”、“退休”、“学生”。
2. 在“本人申请”里注明异地就医时间范围（年月日--年月日）

4、此表一式三份，合同医院、单位、个人各一份。